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作者：康复哥

大家好，我是康复哥。

本文源自：安徽省康复类疾病按床日付费试点现状及优化策略

康复医疗是应用医学技术进行康复诊断、评估、治疗和护理的方法,能够促进患者快速痊愈,减少功能残疾,减轻后遗症,提升生活质量,促进社会回归。伴随老龄化加深、疾病谱变化,我国康复医疗供需缺口不断扩大。目前我国已有4500万失能失智老年人口,超过7000万残疾人近3亿慢性病患者,有康复需求的人数高达4.6亿人。

与其他典型国家相比,我国康复医疗在学科建设、人才培养、服务水平等方面存在一定差距,主要表现为:康复医疗服务体系不够健全,康复医疗资源不充分不均衡,双向转诊体系不畅通不持续,加上普遍存在的“重诊疗、轻康复”理念严重制约“医康融合”的深入推进当前,患者住院费用实行按疾病诊断相关分组付费(Diagnosis Related Groups,DRG)或者按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet,DI),但难以适应慢性病精神病和康复护理等住院周期长、日均费用稳定、治疗花费高、费用差异大、病情复杂患者的就医需求,,无法对康复专科医疗服务能力形成有效激励。

按床日付费是指医保部门以患者住院床日为基准与医疗机构进行医疗费用支付结算,通过“超支不补、结余留用”的定额激励方式,达到约束医疗服务行为、控制医疗费用的目的,形成对DRG/DIP付费的正向叠加效应。

2020年《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出,推广康复医疗、慢性精神疾病等长期住院按床日付费,建立管用高效的医保支付机制，推行多元复合式医保支付方式。2021年国家八部委联合下发《关于印发加快推进康复医疗工作发展意见的通知》进一步强调增加康复医疗服务供给,统筹完善康复医疗服务价格和医保支付管理。由此，康复类疾病按床日付费成为大趋势

目前，大部分地区的康复病例仍实行按项目付费或DRG付费。部分地市先行对康复类疾病患者实行按床日付费,如衢州市对长期住院病例实行按床日付费，嘉兴市、丽水市对长期住院病例实施DRG点数法的按床日支付。

这些改革实践拓宽了康复领域医保支付思路丰富了医保支付方式改革的理论研究。2022年11月，安徽省选择5个地市开展康复类疾病按床日付费试点,本文比较马鞍山、芜湖、宣城、安庆4个地市康复类疾病按床日付费试点现状，总结试点成效并提出优化策略，为其他城市康复类疾病按床日付费提供经验借鉴。

2 安徽省康复类疾病按床日付费试点实践

2.1 试点范围

(1)机构范围。马鞍山市和宣城市突破现有定点级别限制,采取资格评审或根据《康复类医院类别评分标准》确定康复类疾病按床日付费的机构类别。安庆市和芜湖市基于现有定点级别,对具备独立康复医学专科的二级及以上定点医疗机构,实行康复类疾病住院医疗费用按床日付费(见表1)

(2)病种范围。马鞍山市康复类疾病按床日付费涵盖脑神经、骨关节疾病等15个病种,宣城市将脑卒中后遗症等255个病种纳入7个康复类病组，安庆市选择纳入脑出血、中枢神经系统感染等5个康复病种，芜湖市将脑出血、四肢长骨骨折术后等5个康复病种纳入按床日付费试点(见表2)

2.2 床日段别划分

4个试点地市对段别的划分,第一段别一致,都是转入康复开始的1~30天;第二段别既有31~60天的，也有31~90天的;相应地,第三段别既有第61天及以后的,也有91天及以后的。芜湖市将试点病种急性后期康复治疗划分为“恢复期”和“慢性期”两个阶段。

2.3 床日付费标准

试点地市床日定额标准确定充分参考选定病种近两年的次均住院医药费用、平均住院天数，综合考虑医药费上涨、医保基金承受能力、当地经济发展水平等实际因素。同时,与定点医疗机构座谈协商,合理确定不同级别机构康复类疾病按床日付费的定额标准，并实行动态调整。在此基础上,考虑机构级别、床日段别、病种类别三个因素,安庆市还纳入参保类别,对城乡居民、城镇职工参保人员设置不同的床日定额(见表3)

2.4 医保基金结算

试点地市康复类疾病按床日付费中,医保基金支付纳入当地总额预算和县域医共体打包付费总额。同时将康复类疾病按床日付费转换为病组(病种) 权重(分值，与DRG/DIP付费协同推进。

各试点地市的床日付费结算政策基本一致，基本医疗保险基金根据参保患者住院床日累计定额费用减去患者个人承担费用,与医疗机构结算。住院床日累计定额费用为参保患者住院床日乘以对应段别定额标准累计计算,对医疗机构实施“结余留用,超支自担”鼓励医疗机构控制康复费用不合理增长

2.5 退出机制

退出床日结算的情形有:康复住院日小于10天,诊治疾病医药费用超过住院费用50%的，超过康复医疗最长时间。马鞍山市在床日付费结算时,对一个康复周期内药品费用占比超过30%的部分进行扣减。安庆市将当次住院实际医疗费用超过床日累计定额费用1.5倍或低于累计定额费用60%的,退出按床日结算。芜湖市将患者意识障碍、植物状态超过一年,退出按床日付费,，按现行 DIP政策结算(见表4)

2.6 康复评估

马鞍山市、安庆市、宣城市康复评估需经过康复医学类副主任及以上医师综合评定。芜湖市采用统一评估量表,按中国康复医学会《国际功能、残疾和健康分类康复组合(ICF-RS) 评定标准》进行康复评估。

3 安徽省康复类疾病按床日付费试点的亮点与不足

3.1 亮点

目前,芜湖市尚在进行医保信息化系统接口改造，康复类疾病按床日付费还未实际运行,安庆市、宣城市、马鞍山市康复类疾病按床日付费试点一年多以来，医疗机构康复医疗服务质量提升，康复费用不合理增长得以控制,参保群众医疗费用负担有所减轻。

(1)安庆市康复病种按床日付费与长期护理保险试点有效结合。作为国家长期护理保险先行先试城市，安庆市在康复类疾病住院费用按床日付费中，对入住长期护理保险定点医疗机构且具备长期护理保险待遇资格的重度失能人员,确定其医疗费用的医保结算床日定额为200元/天。这样,有利于提升长期护理服务水平,进一步促进长期护理保险试点工作。

(2)宣城市实行“县评市管”突破定点医疗机构级别限制。宣城市将康复类疾病按床日付费与DRG点数法付费相衔接,完善区域总额预算管理下的DRG点数法付费体系。统筹规划本市康复医疗资源,制定《康复类医院类别评分标准》突破定点医疗机构级别限制,采取“县评市管”方法,分类设定康复类医院,不仅有助于缓解临床压力、提升康复诊疗水平,还能鼓励医疗机构控制康复费用不合理增长,有效节约医保基金支出。

(3)马鞍山市注重对医疗机构的激励引导与基金监管。马鞍山市协同推进康复类疾病患者住院费用按床日付费工作，引导医疗机构提高疾病诊断能力、床位周转率和患者治愈率,2023年康复人次同比增长26.5%;督促医疗机构规范收费行为,对康复类疾病患者采取更加

有效、更具性价比的治疗手段,提高医保基金使用效率2023年试点医院康复患者住院均次费用同比下降8%平均住院天数同比下降4.5%。

3.2 不足

(1)试点病种有限,不利于医保支付方式改革的全面拓展。试点地市在选取病种时只是根据疾病负担、诊断明确性、病种发生率、治疗价值等因素综合评估,纳入试点的康复病种集中在脑外伤、神经系统、四肢骨折等疾病未充分考虑患者需求、未结合实际拓展病种。例如，孤独症严重威胁儿童身心健康,康复治疗主要依赖行为干预引导式教育训练等,治疗周期长、费用负担重,且家庭照护投入大，亟需将其纳入试点病种。

(2)康复类疾病按床日付费试点改革的协同性较差安徽省部分试点城市虽然发布了康复类疾病按床日付费试点改革政策文件,但在实施过程中由于医保信息系统接口改造等原因,改革政策无法落地,基于既往康复类疾病住院结算数据测量的床日定额标准也不太科学。部分试点城市缺乏充分的政策宣传与舆情引导，试点政策的社会知晓性较差,增加了康复定点机构的医患矛盾。

4 优化策略

4.1 加强康复医疗体系建设,优化康复医疗资源配置

随着人口老龄化持续加剧,康复医疗需求不断增长加强康复医疗体系建设成为医疗卫生领域的发展重点主管部门可以整合医疗卫生资源,明确“三级医院治疗疾病、二级医院康复护理”的功能定位,帮助二级医院完成康复服务供给转型，增加医疗发展的异质性，提升医疗市场竞争力,缓解“三级医院一床难求、二级医院资源闲置”的矛盾局面。根据疾病的急性期、康复期及长期随访期,定位不同性质的康复机构,加强三级康复医疗体系建设的宏观规划和财政投入,明确界定各级别康复机构的功能定位、收治对象及治疗重点,强化康复机构和综合医院的协同互动,构建连贯分明、阶段突出的康复服务网络,实现康复医疗资源合理配置和患者转诊流动有序。

4.2 科学制定床日标准,推行康复价值医疗

在制定康复类疾病按床日付费标准时，应基于大数据,将医疗康复成本与医疗机构运营效益相结合,充分考虑医疗资源与人工成本的地区差异,匹配医保支付与实际医疗需求,精准体现各病种的医疗资源消耗。在测算床日成本时,全面纳入人员成本、物资采购成本、设备维护成本、房租和设施维护成本、管理和行政费用等。优化医保信息系统功能,完善康复病种信息数据,督促医疗机构规范书写病案信息，准确提供患者的基本信息和医疗费用信息,完善功能评定资料，为动态调整康复病种床日付费标准提供扎实的数据基础,努力实现价值医疗。

4.3 差异化拓展试点病种,探索复合式医保支付

在选择试点病种时需充分调研，考虑不同群体的康复需求,尤其是儿童、老年人等,积极探索与DRG/DIP结合的床日付费新机制、新方法,探索复合式医保支付方式。依托DRG/DIP分类系统,根据康复病例成本数据、临床路径或资源消耗值，分析康复病组或病种变异情况根据医院等级、CMI值、地区医疗资源分布差异设置调整系数。为避免“养老式住院”可尝试设置最长住院时长，一旦超出需退出按床日付费，按现行的DRG/DIP政策结算。例如,宣城市设置最长住院时长为180天(除了脑性麻痹病组 ;安庆市对重度依赖型护理人员在长期护理保险定点机构发生的康复医疗费用实施不分床日段别的每日定额。同时,对某些特殊偏差病例实施特例单议或按实际支付,对技术创新的特殊康复医疗行为实施额外基金补贴。

4.4 强化康复医疗考核监管,推进床日付费政策协同

医保、卫生健康等部门应建立健全适用于康复医疗服务的考核与激励约束机制，结合康复医疗临床实际，将平均住院天数、次均费用、自费比、疗效评估、诊后满意度等指标纳入监测。考核结果需与医保基金支付挂钩,定期开展康复领域自查自纠与互查督查,周期性总结评价按床日付费改革成效,对考核优秀的定点机构给予政策性奖励。医保部门与医疗机构共同协商制定、签署康复医疗服务的定点协议范本，激励其积极提供必需、有效、合理的康复医疗服务。定期政策宣教,探索与按床日付费机制相适应的医保基金监管机制，严肃处理违法违规套取、骗取医保基金的行为。依托智能监控系统,实时监测预警违规行为,及时反馈可疑数据给定点医疗机构申诉复核，引导康复医疗行为规范化、医保基金使用合理化。