文章来源：医休观心

大家好，我是医休哥。今天，我们来聊一个既熟悉又陌生的话题——高血压。但我们不谈常规的“原发性高血压”，而是要揪出一个隐藏在其中的“幕后黑手”——原发性醛固酮增多症，简称“原醛症”（PA）。  您可能不知道，原醛症是继发性高血压中最常见的病因，但它在临床实践中却面临着惊人的漏诊和误诊率。这就像一个在人群中作案的头号嫌犯，我们明明知道他就在那里，却总是抓不住他。为什么会这样？

　　一、 冰山之下：被严重低估的“高血压元凶”‍
　　在过去，原醛症被认为是罕见病，患病率不足高血压人群的1%  。然而，随着诊断技术的进步，尤其是醛固酮肾素比值（ARR）筛查的普及，这座冰山逐渐浮出水面。  最新的流行病学数据显示，原醛症的实际患病率远超想象。在普通高血压患者中，其患病率估计在5%至15%之间  ；在中国，社区新发高血压人群中的检出率约为4%，住院患者中则高达10.7%。而在那些服用了三种或以上降压药血压仍不达标的“难治性高血压”患者中，原醛症的患病率更是飙升至17%-23%。一项覆盖中国11个省19个中心的研究显示，难治性高血压患者中原醛症患病率为7.1%。  根据这些数据粗略估算，中国近3亿高血压患者中，可能潜藏着近3000万原醛症患者，这是一个触目惊心的数字。然而，与之形成鲜明对比的是，全球范围内，仅有不到2%的符合筛查条件的患者真正接受了筛查。这意味着，绝大多数原醛症患者被错误地归入了“原发性高血压”的大军中，接受着效果不佳甚至错误的治疗，长期暴露于醛固酮毒性带来的心、脑、肾靶器官损害的巨大风险之下  。  为何患病率如此之高，诊断率却如此之低？这背后，是一条充满挑战与误区的诊断之路。
　　二、 迷雾重重的诊断之路：原醛症为何难以“现形”？
　　原醛症的诊断流程通常分为四步：初步怀疑、筛查试验、确诊试验和分型诊断。然而，每一步都暗藏玄机，共同导致了其高误诊、漏诊率。  第一关：临床警惕性不足——“伪装”的初步胜利 原醛症的第一个“伪装”，就是其非特异性的临床表现。  传统教科书上将“高血压合并低钾血症”奉为原醛症的经典表现 。这使得许多基层医生形成了一种思维定式：没有低血钾，就不是原醛症。然而，大量的临床研究早已颠覆了这一认知，事实上，超过一半甚至更高比例的原醛症患者，其血钾水平是完全正常的。如果仅仅依赖低血钾作为筛查线索，将至少漏掉一半的患者。  此外，原醛症的其他症状，如头晕、乏力、肌肉无力、周期性麻痹、夜尿增多等 也缺乏特异性，极易与其他疾病混淆，或被归因于高血压本身。患者的血压水平也可能从轻度到重度不等 并非都是难以控制的重度高血压。这种“平平无奇”的临床面貌，使得医生在面对一个普通的高血压患者时，很难第一时间联想到原醛症的可能性，从而错过了启动筛查的最佳时机 。

　　
　　第二关：筛查的“阿喀琉斯之踵”——复杂的ARR检测 醛固酮-肾素比值（ARR）是目前公认的首选筛查方法。然而，这个看似简单的比值，在实际应用中却极其“娇贵”，是导致错诊、漏诊最关键的环节之一。  1. 药物干扰的“无间道”‍  ARR的准确性极易受到各种降压药物的干扰，这些药物就像“内鬼”，会让检测结果出现假阳性或假阴性。
　　导致假阳性（ARR升高）的药物： β受体阻滞剂（如美托洛尔）、中枢α2受体激动剂（如可乐定）等，它们会抑制肾素的分泌，导致肾素水平被人为压低，从而使ARR比值假性升高  。有研究的统计分析显示，使用β受体阻滞剂与ARR阳性结果显著相关（p=0.004）。 导致假阴性（ARR降低）的药物： 这是更常见、更隐蔽的问题。利尿剂（尤其是排钾利尿剂如氢氯噻嗪）、ACEI（普利类）、ARB（沙坦类）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA，如螺内酯）等药物，会刺激肾素分泌，导致肾素水平升高，从而使ARR比值假性降低，造成漏诊。
　　为了排除这些干扰，包括《2024年中国高血压学会指南》在内的国内外指南均建议，在进行ARR筛查前，需要停用相关药物2-4周，甚至更长时间 。但在临床实践中，让一个中重度高血压患者停用所有主力降压药数周，面临着巨大的血压失控风险，操作难度极大，依从性也差。这就形成了一个两难困境：不停药，结果不准；停药，风险太高。很多医生因此放弃筛查，或者在带药情况下检测，并因结果阴性而错误地排除了原醛症。  2. 诊断阈值的“标准之争”‍  即便严格停药，ARR的诊断阈值也并非全球统一。由于检测方法（肾素活性 vs. 肾素浓度）、单位、实验室条件等差异，不同中心和指南推荐的ARR切点各不相同。例如，《2024年中国高血压学会指南》中提及，基于肾素活性的ARR切点通常为 >30，而基于肾素浓度的切点则为 >3.7  。这种标准的不统一，无疑增加了临床判读的复杂性，可能导致部分处于临界值的患者被漏诊。  3. 其他生理因素的干扰  除了药物，患者的血钾状态、钠盐摄入量、体位、年龄、肾功能，甚至女性的月经周期，都会影响ARR的数值  。这些复杂的变量，都要求检测过程高度标准化，但在繁忙的日常门诊中，很难做到万无一失。
　　
　　第三关：影像学的“迷魂阵”——“眼见”不一定为实当ARR筛查阳性并通过确诊试验（如盐水负荷试验）后，就需要进行分型诊断，即区分是单侧的醛固酮瘤（APA），还是双侧肾上腺增生（IHA），因为二者的治疗方案截然不同（前者首选手术，后者首选药物）。肾上腺CT或MRI是首选的影像学检查，但它们也常常布下“迷魂阵”。  1. “无功能”的偶发瘤（假阳性）‍  随着影像技术分辨率的提高，在普通人群中发现肾上腺小结节（偶发瘤）的概率越来越高。然而，这些结节绝大多数是无内分泌功能的“良民”，并不会分泌过多的醛固酮。如果一个原醛症患者恰好是双侧增生，但CT又碰巧发现了一个无功能的偶发瘤，医生很可能被影像报告误导，错误地判断为单侧腺瘤，从而对患者进行了不必要的手术。 2. “隐形”的微腺瘤（假阴性）‍  CT对小于1cm的微腺瘤非常不敏感 。许多分泌功能活跃的醛固酮瘤，因为体积太小，在CT上可能完全“隐形”，导致影像报告为“双侧肾上腺未见异常”。这会使医生错误地判断为双侧增生，从而让一个本可以手术治愈的患者错失了机会，只能终身服药。  3. 一致性差的尴尬  影像学检查看的是“形态”，而原醛症的本质是“功能”异常。形态与功能的不匹配是导致误判的根源。一项包含38项研究、950例患者的系统回顾分析显示，CT/MRI与功能性金标准（AVS）的结果一致率仅为62.2%。这意味着，近四成的影像判断可能是错误的。仅依赖CT/MRI，可能导致18.5%的患者接受了不恰当的手术，同时让19.1%本应手术的患者未能得到根治。

　　第四关：终极关卡的分型“金标准”之困——难以企及的AVS 为了破解影像学的迷局，我们有“终极武器”——双侧肾上腺静脉采血（AVS）。AVS通过分别抽取左右肾上腺静脉的血液，直接测定醛固酮浓度，是国际公认的区分单侧与双侧病变的最可靠方法，即“金标准”。
　　
　　然而，这个金标准却面临着两大困境： 技术壁垒高： AVS是一项侵入性、操作极其精细的介入技术。尤其是右侧肾上腺静脉，细小、短促且汇入角度刁钻，成功插管难度极大。这导致AVS的成功率严重依赖于术者的经验和中心的技术水平。国际报道的成功率从30%到96%不等  经验不足的中心失败率很高。 可及性差： 由于技术要求高、开展难度大，目前国内能够常规且高质量开展AVS的中心数量有限，主要集中在大型教学医院。这意味着大量基层和非中心的患者根本没有机会接受这项检查，分型诊断只能退而求其次依赖不甚准确的CT，为后续的治疗决策埋下了巨大的隐患。

　　三、 超越技术：系统性与认知层面的双重壁垒
　　除了上述技术层面的重重关卡，医生和医疗系统层面的认知与实践壁垒，也是原醛症被大量漏诊的深层原因。  诊疗惯性与知识更新滞后： 在长期的临床实践中，“原发性高血压”占90%以上的观念根深蒂固，导致了强大的诊疗惯性。许多非专科医生对原醛症的认识仍停留在“高血压+低血钾”的旧观念上，对其高达10%的真实患病率认识不足，缺乏主动筛查的意识。 诊断流程复杂繁琐： 从停药、采血、进行抑制试验到可能的AVS，原醛症的整个诊断流程耗时、费力且成本较高，劝退了部分医生和患者。 患者教育与认知不足： 大多数高血压患者对继发性高血压，尤其是原醛症知之甚少，认为高血压就是“吃一辈子药”，缺乏寻求病因诊断的动力。
　　结语：拨开迷雾，让“真凶”无处遁形 原发性醛固酮增多症的错诊与漏诊，是一个由疾病自身特点、诊断技术局限、临床医生认知以及医疗系统等多重因素交织而成的复杂问题。它像一个完美的“隐形杀手”，成功地将自己伪装成最普通的“原发性高血压”，从而逃避了精准打击。  然而，识别并治愈原醛症的意义是巨大的——它不仅意味着部分患者的高血压可以被“治愈”或得到显著改善，更重要的是，通过手术或靶向药物治疗，可以逆转醛固酮对心、脑、肾等靶器官的持续损害，极大地改善患者的远期预后。  面对这一严峻的公共卫生挑战，我们需要临床医生和患者共同努力。只有提高了警惕，规范了流程，我们才能让这个隐藏在近3000万高血压患者中的“真凶”无处遁形，为他们带来治愈的希望。